Investigasi: Celah Curang Jaminan Kesehatan

841

Divisi Hukum dan Peradilan ICW Alamsyah mengungkapkan, ada dua modus potensi fraud yang banyak dilakukan. Yakni, doble klaim dan markup klaim. Relawan-relawan yang menjadi jejaring ICW menyebutnya hal itu sebagai praktik lumrah.

“Itu juga kita temukan di hasil pemantauan yang kami lakukan. Pertanyaannya, siapa yang menjadi aktor dalam konteks kasus tersebut?” katanya sembari bertanya.

Modus yang ditemukan ICW adalah dengan memulangkan pasien lebih cepat sekalipun kondisi kesehatannya belum sempurna. Yang kedua, dengan memasukkan obat-obatan yang tidak perlu.

Salah satu mantan pegawai RSUD Purut, Kota Pasuruan mengakui adanya praktik manipulasi data klaim kepada BPJS. Namun, menurutnya, hal itu sebagai hak rumah sakit sepanjang tidak melebihi tarif sebagaimana yang diatur dalam INA-CBGs. “Ya, karena kontrak tarif yang diatur BPJS itu kan glondongan,” katanya.

Ia bilang, praktik manipulasi dalam bentuk mark-up klaim dalam konteks ini bukan untuk meraih keuntungan pribadi. Tapi, demi mencukupi kebutuhan operasional rumah sakit itu sendiri. Alasannya, rumah sakit kerap kesulitan karena plafon dari BPJS yang dinilai terlalu kecil.

Humas RSUD dr. Sudarsono Kota Pasuruan, Lusi juga sedikit menyinggung perihal sistem jaminan pembiayaan oleh BPJS. Diketahuinya, bahwa plafon pembiayaan diatur dalam dokumen INA-CBGs, yaitu batas biaya didasarkan pada diagnose dan jenis layanan masing-masing penyakit. Karena itu, menurut Lusi, untuk biaya setiap penyakit berbeda-beda.

Dalam praktiknya, menurut penuturan Lusi, ada pasien yang membutuhkan perawatan lebih yang pada akhirnya melebihi dari plafon BPJS. Namun, ada juga yang tidak sampai. Nah, pada saat inilah rumah sakit bisa mendapat untung dari selisih biaya operasional pasien dengan plafon BPJS.

“Kami sistemnya kan nggendong ngindit ya. Dari diagnosa itu, istilahnya kadang kami bati (mendapat untung). Misalnya, dari pasien A kami untung. Tapi, dari pasien B, ndak untung. Malah banyak ruginya. Kayak pasien-pasien yang dirawat lama, pasien-pasien dengan penyakit komplikasi atau intensif, itu sebagian besar kami rugi,” aku Lusi.

Meski menyatakan ada praktik nggendong ngindit, Lusi membantah jika ada oknum yang berupaya melakukan mark-up atau memungut tambahan biaya dari pasien. Biaya tambahan, lanjut Lusi, hanya dikenakan pada pasien yang minta naik kelas.

Salah satu petugas di sebuah rumah sakit pelat merah di Madiun memberi gambaran lebih detil perihal teknis nggendong ngindit itu dilakukan. Yakni, dengan me-mark-up klaim jasa layanan medis yang realisasinya lebih rendah dari plafon INA-CBGs.

Sebagai gambaran, untuk penyakit tertentu (dengan dibuktikan hasil diagnose dokter), merujuk pada INA-CBGs, plafon biayanya adalah sebesar Rp 10 juta. Jika pada akhirnya untuk perawatan pasien hanya menghabiskan Rp 6 juta misalnya, rumah sakit biasanya tetap mengajukan angka yang mendekati Rp 10 juta.

“Selisih pembayaran itu yang kemudian kami pakai untuk menutup biaya operasional atau mensubsidi pasien-pasien lain yang memerlukan biaya lebih besar,” terang pegawai yang meminta namanya tidak ditulis itu.

Terkait tudingan pasien bahwa rumah sakit membatasi rawat inap, Lusi menepisnya. Menurutnya, kapasitas ruangan rumah sakit sangat terbatas. Karena itu, jika ada pasien datang, sementara kelas ruangan di mana pasien itu terdaftar sedang penuh, maka, yang bersangkutan akan dimasukkan ke kelas lain.

Itu pun, lanjut Lusi, hanya dibatasi tiga hari. “Misalnya ada pasien kelas II masuk, sementara ruangannya penuh, maka dia akan kita masukkan ke kelas I. Kalau kelas I penuh, akan dimasukkan ke kelas di bawahnya. Tapi ya sama. Tidak boleh lebih dari tiga hari. Karena kalau lebih, klaimnya tidak akan dibayar oleh BPJS,” jelasnya.

Karena itu, Lusi pun menegaskan terkait ‘pembatasan’ pasien, hal itu semata karena alasan teknis. Bukan efisiensi sebagai dampak atas macetnya tagihan rumah sakit ke BPJS. Sekalipun Lusi tak mengelak imbas ketikdaklancaran pembayaran klaim RS dari BPJS, menyebabkan arus kas rumah sakit tak seimbang.

Humas BPJS Pasuruan, Agung Kurniawan (Per Mei telah pindah tugas ke Madura) saat diwawancari beberapa waktu lalu tak menampik adanya kemungkinan dugaan fraud dalam pengajuan klaim oleh rumah sakit. Misalnya saja, dengan modus tebus obat atau infus tadi. Namun, ia meyakini itu hanya ulah oknum petugas rumah sakit. ke halaman 4